| 損害項目 | 内 容 | 支払基準 | 必要書類 |
|---|---|---|---|
| 治療費 | 診察料、入院費、 投薬料、手術料、 処置料、柔道整復等の 費用など |
必要かつ妥当な実費 | 診断書、診療報酬明細書、柔道整復の場合には施術証明書 |
| 通院費等 | 通院、転院、入院又は 退院に要した交通費 |
必要かつ妥当な実費 | 通院交通費明細書、 タクシー利用が認められる場合はその領収書 |
| 看護料 | 入院中の看護料 （原則として12歳以下の子どもに近親者等が付き添った場合） 自宅看護料 （医師が看護の必要性を認めた場合又は12歳以下の子どもの通院等に近親者が付添った場合） |
入院1日につき4,100円 自宅看護又は 通院1日につき2,050円 これ以上の収入減の立証がある場合は、近親者は19,000円 近親者以外は地域の家政婦料金を限度としてその実費 |
医師の要看護証明、 近親者の付き添いの場合は、付添看護自認書 看護士、家政婦からの 請求書、領収書 |
| 諸雑費 | 入院中の諸雑費 | 原則として 入院1日1100円 |
領収書（左記の金額を超える場合にのみ必要） |
| 義肢等の費用 | 義肢、歯科補てつ、義眼、眼鏡、補聴器、松葉杖等の費用 | 必要かつ妥当な実費 眼鏡の費用は 50,000円が限度 |
領収書 |
| 診断書等の費用 | 診断書、診療報酬明細書等の発行手数料 | 必要かつ妥当な実費 | 診断書、診療報酬明細書、柔道整復の場合には施術証明書の原本 |
| 文書料 | 交通事故証明書、 被害者側の印鑑証明書、 住民票等の |
必要かつ妥当な実費 | それぞれの文書の原本、領収書 |
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